27/11/2023 - por Lígia Maria

Onde está e para onde caminha a garantia do direito ao aborto no Brasil?

O voto da ministra Rosa Weber a favor da Arguição de Descumprimento de Preceito Fundamental (ADPF) nº 442, que prevê a descriminalização do abortamento até 12 semanas de gestação, em setembro deste ano, evidenciou mais uma vez a pauta do aborto no País e provocou maior ênfase no debate acerca do cenário atual. Hoje, a interrupção gestacional é permitida no Brasil em três casos: gestação decorrente de violência sexual; risco de morte da pessoa gestante e má formação fetal.

Fato é que a ADPF 442 ainda possui um longo caminho a percorrer, ao passo que o direito ao aborto, mesmo diante dos permissivos legais, ainda não é garantido. Tal constatação não despreza os avanços no atual governo, como a saída do Brasil do Consenso de Genebra, o reconhecimento à Estratégia Mundial de Saúde Reprodutiva da Organização Mundial da Saúde (OMS), a instituição da Política Nacional de Atenção Especializada (PNAES), e a circulação da Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) da Anvisa nº 812/2023 – que flexibiliza a dispensação do Misoprostol, medicamento utilizado no abortamento.

Ademais, a Nota Técnica Conjunta nº 37, elaborada pelas Secretarias de Atenção Primária à Saúde (SAPS) e Atenção Especializada à Saúde (SAES), do Ministério da Saúde (MS), em agosto, consistiu uma importante resposta inicial, contrapondo-se a um período extremamente adverso quanto à atenção em saúde às pessoas em situação de abortamento, permeado pelo negacionismo científico e pelo fundamentalismo religioso. Essa Nota Técnica desmente as interpretações equivocadas do MS de Bolsonaro sobre a atenção ao abortamento, como o limite de idade gestacional, os erros nos protocolos técnicos para o uso do Misoprostol, a objeção de consciência sem fundamentação e as condutas errôneas de coleta de vestígios e cadeia de custódia.

Por outro lado, há necessidades pungentes para a qualidade da atenção às pessoas em situação de abortamento, pautadas em carências antigas das políticas e dos programas e serviços de saúde, à revelia da luta histórica dos movimentos sociais que pautam os direitos humanos, sexuais e reprodutivos.

Ampliação e cadastramento de serviços

Apenas 4% dos municípios brasileiros dispõem de serviços de referência para interrupção gestacional prevista em lei, sendo que a maior concentração desses locais está na região Sudeste, em capitais e metrópoles.

As iniquidades em saúde quanto ao direito ao aborto são gritantes, afetando, precipuamente, as populações vulnerabilizadas, residentes nos territórios mais remotos do País, cujo perfil sociodemográfico concentra uma maioria de pessoas negras, pobres e jovens.

O grande objetivo para a garantia do direito ao aborto e promoção da equidade em saúde é a descentralização da atenção, com a Atenção Primária à Saúde (APS), enquanto principal porta de entrada do Sistema Único de Saúde (SUS) e ordenadora da rede de saúde, estando equipada e capacitada para o cuidado ao abortamento. Para mais, parte desse processo também inclui a Telessaúde e o aumento de serviços de referência. O trajeto em direção a esse intento é longo, mas só se concretizará diante de um primeiro passo – o qual pode ser a implantação de ao menos um serviço por capital ou metrópole.

Estruturação e monitoramento dos serviços existentes

Enquanto a carência por mais pontos de atenção é uma realidade, também se faz presente a desestruturação dos serviços existentes, com dificuldades no provimento de recursos materiais e humanos. Exemplo disso é a defasagem na produção, distribuição e dispensação do Misoprostol, utilizado não apenas nos casos de abortamento, mas em outros contextos obstétricos.

Apenas 25% dos serviços de atenção reprodutiva, incluindo centros de parto normal e centros obstétricos, são habilitados a receber o Misoprostol. Isto implica no descompasso das condutas de saúde em relação às boas práticas assistenciais, gerando prejuízos às pessoas em situação de parto ou abortamento. Ademais, o cenário da integralidade à saúde no tocante ao acesso a medicamentos é ainda mais sensível no abortamento, já que a Mifepristona, medicação padrão ouro dos protocolos de assistência ao abortamento por otimizar o efeito do Misoprostol, não é regulamentada no Brasil, mesmo constando na Lista de Medicamentos Essenciais da OMS desde 2005.

Esse cenário é uma grande contradição, pois, ao passo que a RDC 812 avança na dispensação do Misoprostol, esbarra no monopólio da indústria de medicamentos no Brasil, já que a fabricante autorizada à sua produção em território nacional e o faz em condições inadequadas de acondicionamento, prejudicando a eficácia do medicamento e a qualidade da assistência em saúde. Além disso, mesmo que a dispensação do Misoprostol seja flexibilizada, defronta-se com as dificuldades na implantação da Telessaúde e na organização da habilitação de serviços para dispensação da droga, tornando impraticável algo que poderia ser uma grande melhoria na assistência.

A superação desses problemas passa, necessariamente, pela responsabilidade dos órgãos sanitários sobre a regulamentação da Mifepristona no País, negligenciada há décadas, mesmo diante da manifestação frequente de profissionais de saúde. Para mais, a dissolução do monopólio em torno do Misoprostol é urgente, fazendo de sua produção e distribuição um elemento de expansão do Complexo Econômico e Industrial da Saúde (CEIS) no âmbito da assistência farmacêutica – o que pode impulsionar o Brasil não apenas na assistência em saúde, internamente, como em toda a América Latina, contribuindo com o progresso do acesso ao medicamento e somando à economia.

Formação e qualificação profissional

De nada vale a estruturação da rede sem uma transformação substancial da conduta dos profissionais inseridos nos serviços de saúde, em especial nos de atenção obstétrica. O cenário, hoje, é afetado pelo pânico moral disseminado em torno da pauta do aborto; pelo despreparo técnico acerca das condutas clínicas e legais; pela objeção de consciência não fundamentada – elementos que levam às violências obstétrica e institucional contra sobreviventes de violência sexual, pessoas em abortamento por outras razões e equipes especializadas.

Especialmente as falhas técnicas e o desconhecimento sobre a rede de saúde afetam a assistência desde a atenção básica à saúde, onde inúmeros pré-natais de estupros são realizados, levando à estatística de 5 mil partos de pessoas menores de 14 anos realizados no Brasil até junho de 2023. Aqui vale salientar que o Código Penal Brasileiro (1940), endossado pelo Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), estabelece como estupro qualquer ato sexual ou conduta libidinosa praticada com pessoas de até 14 anos, o que presume o encaminhamento aos serviços de aborto legal nos casos que culminam em gravidez decorrente dessas violências sexuais.

Toda a correção de trajeto e os avanços vislumbrados em relação aos demais aspectos da estruturação da rede de saúde e da ampliação da assistência à interrupção gestacional passam, imprescindivelmente, pela formação e qualificação profissional. A disputa em torno do modelo de educação é premente, na direção de modificar o padrão tecnicista, pouco crítico, mal direcionado em relação às políticas públicas e às determinações sociais que caracterizam a formação em saúde. Nesse ínterim, a construção e reformulação de Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) deve ser objeto de atenção.

No âmbito da educação permanente, a promoção e ampliação de atualizações, fóruns, congressos e seminários institucionais sobre o tema, com caráter multiprofissional, deve ser preocupação do Ministério da Saúde, das secretarias estaduais e municipais de saúde, bem como dos conselhos e associações profissionais que pautam a formulação técnica e científica das categorias de saúde. Em nível formalizador, iniciativas nacionais do Ministério da Saúde, em parceria com universidades e serviços de referência, como o programa Ápice On, podem ser exemplo para a elaboração de programas centrados na atenção ao abortamento, como potenciais pedagógicos para educação permanente nos serviços – baseando na realidade dos profissionais a atualização dos seus conhecimentos com vistas à integralidade, à equidade e às boas práticas de assistência.

Por fim, a articulação com conselhos profissionais acerca da previsão, fiscalização e condução dos casos de objeção de consciência é indispensável, a fim de que a desassistência, a negligência, a discriminação e as violências obstétrica e institucional – estruturadas pela violência de gênero e pelo racismo – deixem de ser o padrão dos serviços de saúde na atenção ao abortamento. Paralelamente, a organização de profissionais alinhados à garantia dos direitos sexuais e reprodutivos, no sentido da disputa da base das categorias de saúde e da educação popular em saúde, a exemplo da Rede Médica pelo Direito de Decidir e da Rede de Assistentes Sociais pelo Direito de Decidir, são extremamente necessárias e promissoras.

Política de saúde como uma janela de oportunidades

Todas as mudanças apontadas precisam ser encaradas como uma preparação para a garantia, de fato, do direito ao aborto no Brasil – principalmente sendo a aprovação da ADPF 442 pelo Supremo Tribunal Federal (STF) considerada um futuro possível. Nenhuma das medidas citadas são inéditas ao redor do mundo, pelo contrário: muitos países onde o aborto foi descriminalizado não só já concretizaram transformações semelhantes, como avançaram muito mais na estruturação dos serviços de saúde.

Sabe-se dos desafios políticos – situacionais e conjunturais – que impõem a essa luta uma energia ainda mais intensa, como as iniciativas legislativas que se antecipam em contrapor a ADPF 442, o Estatuto do Nascituro e o apelo fundamentalista em torno da pauta. Ainda mais, compreende-se que a disputa contra a extrema direita e o enraizamento bolsonarista não se findou na eleição do governo Lula. O cenário, portanto, segue desafiador.

Contudo, a hostilidade do contexto não pode levar ao esquecimento do compromisso político assumido e da necessidade de dar uma resposta estrutural do ponto de vista das transformações sociais e da garantia de direitos à confiança política depositada na vitória eleitoral. Aspectos relacionados à atenção ao abortamento são possibilidades de ampliação da política de saúde, a exemplo da expansão do CEIS, da criação de mais pontos de atenção, da qualificação profissional e da organização de base das categorias com vistas ao fortalecimento do SUS.

A estruturação de uma política nacional de atenção às pessoas em situação de abortamento é mais que urgente, é inevitável e indispensável, e não pode ficar só na promessa realizada pelo Ministério da Saúde na ocasião do VIII Fórum Intersetorial de Serviços Brasileiros de Aborto Previsto em Lei.

A estruturação de uma política nacional de atenção às pessoas em situação de abortamento é mais que urgente, é inevitável e indispensável, e não pode ficar só na promessa realizada pelo Ministério da Saúde na ocasião do VIII Fórum Intersetorial de Serviços Brasileiros de Aborto Previsto em Lei. Deve ser a sistematização e institucionalização de uma sequência de iniciativas que expressam não apenas uma ação de governo, mas um compromisso de Estado, concretizando o trabalho político exigido pela necessidade de calçar a justiça reprodutiva como balizadora da equidade em saúde para todas as pessoas que gestam. A maré verde avançará cada vez mais sobre o Brasil: nem presas, nem mortas.

REFERÊNCIAS

Arguição de Descumprimento de Preceito Fundamental 54; 2012.

Código Penal Brasileiro 1940. Art. 128.

CRUZ, J. Mais de 5 mil meninas vítimas de estupro deram à luz no Brasil até junho de 2023. Acesso em: 2 nov. 2023.

Ofício nº 2361/2023 DATDOF/CGAEST/GM/MS, de 28 de agosto de 2023. Assunto: atualização de informações – Arguição de Descumprimento de Preceito Fundamental nº 989.

*Lígia Maria é enfermeira pela Escola Superior de Ciências da Saúde do Distrito Federal (ESCS DF) e mestre em Saúde Coletiva pela Universidade de Brasília (UnB). Também compõe a equipe do Programa de Interrupção Gestacional Prevista em Lei do DF.

**O texto foi publicado originalmente na coluna coletiva, produzida por profissionais da saúde, pesquisadores e estudantes, do site esquerdaonline.com.br no dia 20 de novembro de 2023.

Uma coluna coletiva, produzida por profissionais da saúde, pesquisadores e estudantes de várias partes do País, voltada ao acompanhamento e debate sobre os ataques contra o SUS e a saúde pública, bem como às lutas de resistência pelo direito à saúde. Inaugurada em 07 de abril de 2022, Dia Mundial de Luta pela Saúde: